项目背景-拜科奇患者援助项目

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项目办公室
电话: 010-83368339(工作日9:00-11:30,13:00-17:00)
地址: 北京市100034信箱23号分箱中华慈善总会拜科奇项目办公室
邮寄
方式:
项目仅接收邮政特快专递(EMS)信件
邮编: 100034
邮箱: baikeqi@vip.163.com
网址: www.baikeqi.org


申请材料和表格一览

1.身份证明:

.患者父母身份证复印件各一份。

.患者本人和直系亲属户口本复印件(即患者的父母)各1份。

.患者1寸免冠彩照3张(不含已经粘贴在表格上的)。

2.经济证明:

.本表1份。

.《患者基本信息登记表》中所需加盖公章的,请到当地民政部门或者所在辖区乡镇人民政府、街道办事处盖章(社区居民委员会、村民委


员会公章无效)。

3.《患者父母经济情况登记表》需要由工作单位加盖公章;

无业、务农的需到当地民政部门或者所在辖区乡镇人民政府、街道办事处盖章(社区居民委员会、村民委员会公章无效)

4.医学证明:

.经项目注册医生签字盖章确认的《中华慈善总会拜科奇血友病患者援助项目援助药品申请表》1份。

.检查报告原件或复印件加盖医院公章,具体内容务必包括:

a)八因子浓度检测报告。

b)抑制物检查报告。

c)用药处方。

d)门诊病历原件(拜科奇使用记录)。

5.服用拜科奇证明:

购买拜科奇的发票原件,具体要求如下:

a) 必须通过正规渠道购买拜科奇,提供正规发票。

b) 必须提供一个半月的拜科奇发票(12瓶)。

c) 原始发票中相关信息未显示的(如无药品名称、购买数量、单价),需要提供相应的购药明细清单原件。  

以下类型的发票不符合项目要求(单位名称发票;无患者本人姓名发票;非患者本人姓名发票;无购药日期;无药品名称、购买数量、单价


等信息且不能提供购药明细清单原件的)。


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